СПРАВКА о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера - Форма для заполнения

Печать

Утв. Указом Президента РФ

от 23 июня 2014 г. № 460
(в ред. от 9 октября 2017 г.)

 

В

 

 

(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа,

иного органа или организации)

 

СПРАВКА[1]

о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах

имущественного характера[2]

 

Я,

 

 

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

 

 

 

 

,

(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) —

род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо))

 

зарегистрированный по адресу:

 

 

,

(адрес места регистрации)

 
       

сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

 

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта),
дата выдачи и орган, выдавший документ)

 

(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)

 

(в случае отсутствия основного места работы (службы) — род занятий)

 

 

за отчетный период с 1 января 20

 

г. по 31 декабря 20

 

г. об имуществе, при-

надлежащем

 

 

(фамилия, имя, отчество)
           

на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах

имущественного характера по состоянию на «

 

»

 

20

 

г.

 

Раздел 1. Сведения о доходах[3]

 

№

п/п

Вид дохода

Величина

дохода[4]

(руб.)

1

2

3

1

Доход по основному месту работы

  

2

Доход от педагогической и научной деятельности

  

3

Доход от иной творческой деятельности

  

4

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

  

5

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

  

6

Иные доходы (указать вид дохода):

  
 

1)

    
 

2)

    
 

3)

    

7

Итого доход за отчетный период

  

 

Раздел 2. Сведения о расходах[5]

 

№

п/п

Вид

приобретенного

имущества

Сумма

сделки

(руб.)

Источник

получения

средств, за счет

которых

приобретено

имущество

Основание

приобретения[6]

1

2

3

4

5

1

Земельные участки:

      
 

1)

        
 

2)

        
 

3)

        

2

Иное недвижимое имущество:

      
 

1)

        
 

2)

        
 

3)

        

3

Транспортные средства:

      
 

1)

        
 

2)

        
 

3)

        

4

Ценные бумаги:

      
 

1)

        
 

2)

        
 

3)

        

 

Раздел 3. Сведения об имуществе

3.1. Недвижимое имущество

 

№

п/п

Вид и наименование

имущества

Вид

собственности[7]

Местонахождение

(адрес)

Площадь

(кв. м)

Основание

приобретения

и источник

средств[8]

1

2

3

4

5

6

1

Земельные участки[9]:

        
 

1)

          
 

2)

          

2

Жилые дома, дачи:

        
 

1)

          
 

2)

          

3

Квартиры:

        
 

1)

          
 

2)

          

4

Гаражи:

        
 

1)

          
 

2)

          

5

Иное недвижимое имущество:

        
 

1)

          
 

2)

          

 

3.2. Транспортные средства

 

№

п/п

Вид, марка, модель транспортного

средства, год изготовления

Вид

собственности[10]

Место регистрации

1

2

3

4

1

Автомобили легковые:

    
 

1)

      
 

2)

      

2

Автомобили грузовые:

    
 

1)

      
 

2)

      

3

Мототранспортные средства:

    
 

1)

      
 

2)

      

4

Сельскохозяйственная техника:

    
 

1)

      
 

2)

      

5

Водный транспорт:

    
 

1)

      
 

2)

      

6

Воздушный транспорт:

    
 

1)

      
 

2)

      

7

Иные транспортные средства:

    
 

1)

      
 

2)

      

 

Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

 

№

п/п

Наименование и адрес банка

или иной кредитной

организации

Вид и валюта

счета[11]

Дата

открытия

счета

Остаток

на счете[12]

(руб.)

Сумма

поступивших

на счет

денежных

средств[13]

(руб.)

1

2

3

4

5

6

1

          

2

          

3

          

4

          

5

          

 

Раздел 5. Сведения о ценных бумагах

5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

 

№

п/п

Наименование и

организационно-

правовая форма

организации[14]

Местонахождение

организации

(адрес)

Уставный

капитал[15]

(руб.)

Доля

участия[16]

Основание

участия[17]

1

2

3

4

5

6

1

          

2

          

3

          

4

          

5

          

 

5.2. Иные ценные бумаги

 

№

п/п

Вид

ценной

бумаги[18]

Лицо, выпустившее

ценную бумагу

Номинальная

величина

обязательства

(руб.)

Общее

количество

Общая

стоимость[19]

(руб.)

1

2

3

4

5

6

1

          

2

          

3

          

4

          

5

          

6

          

 

Итого по разделу 5 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях

(руб.),

 

.

 

Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера

6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании[20]

 

№

п/п

Вид

имущества[21]

Вид и сроки

пользования[22]

Основание

пользования[23]

Местонахождение

(адрес)

Площадь

(кв. м)

1

2

3

4

5

6

1

          

2

          

3

          

4

          

5

          

 

6.2. Срочные обязательства финансового характера[24]

 

№

п/п

Содержание

обязательства[25]

Кредитор

(должник)[26]

Основание

возникновения[27]

Сумма

обязательства/

размер

обязательства

по состоянию

на отчетную

дату[28]

(руб.)

Условия

обяза-

тельства[29]

1

2

3

4

5

6

1

        

/

    

2

        

/

    

3

        

/

    

 

Раздел 7. Сведения о недвижимом имуществе, транспортных средствах
и ценных бумагах, отчужденных в течение отчетного периода
в результате безвозмездной сделки

 

№

п/п

Вид имущества

Приобретатель имущества
по сделке[30]

Основание отчуждения
имущества[31]

1

2

3

4

1

Земельные участки:

    
 

1)

      
 

2)

      

2

Иное недвижимое имущество:

    
 

1)

      
 

2)

      

3

Транспортные средства:

    
 

1)

      
 

2)

      

4

Ценные бумаги:

    
 

1)

      
 

2)

      

 

 

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

 

«

 

»

 

20

 

г.

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись лица, представляющего сведения)

 

 

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

 


[1] Заполняется собственноручно или с использованием специализированного программного обеспечения в порядке, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации.

[2] Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий по которой влечет за собой обязанность представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.

[3] Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

[4] Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

[5] Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона от 3 декабря 2012 г. № 230-ФЗ «О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам». Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.

[6] Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.

[7] Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

[8] Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая 2013 г. № 79-ФЗ «О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами», источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.

[9] Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

[10] Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

[11] Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

[12] Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

[13] Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

[14] Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).

[15] Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

[16] Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

[17] Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

[18] Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 «Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах».

[19] Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если ее нельзя определить — исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

[20] Указываются по состоянию на отчетную дату.

[21] Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

[22] Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

[23] Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

[24] Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 руб., кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.

[25] Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

[26] Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

[27] Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

[28] Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

[29] Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

[30] Указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ, адрес регистрации физического лица или наименование, индивидуальный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер юридического лица, которым передано имущество по безвозмездной сделке.

[31] Указываются основания прекращения права собственности (наименование и реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта).